Indsendes til:

Kulturværdiudvalget
Sekretariatet,
Kulturstyrelsen,
H.C. Andersens Boulevard 2
1553 København V
Tlf. 33 74 51 90

Ansøger:

Navn
Adresse
Telefon nr./telefax

Dato og Underskrift
(Husk evt. fuldmagt)

___________________________

Ejer:

Navn
Adresse
Telefon nr./telefax

Beskrivelse af genstanden, herunder oplysninger om genstandens proveniens
(Suppleret med bilag):

Genstandens værdi og evt.
sagkyndiges navn:

Besigtigelsessted:

Bilag (sæt x)

Fuldmagt
Fotografier
Yderligere beskrivelse
Andet

Forbeholdt Kulturværdiudvalget:

Modtaget den:
Tilladelse givet den:
Tilladelse nr.
Gyldig til: